Höjda risker okända - uppgifter om brandskydd saknades

Kortedala brandstation larmades en förmiddag ut på ett automatiskt brandlarm till en restaurang i östra Göteborg.

Strax efter att styrkan kvitterat kom kompletterande uppgifter som bekräftade brand på taket. Det gjorde att ytterligare resurser larmades.

Väl på plats kunde styrkan se lågor från taket. Eftersom det var oklart om någon person befann sig kvar i restaurangen blev inledande uppgift livräddning genom rökdykning.

När rökdykarna tog sin in i den rökfyllda restaurangen mötte de den saknade, varpå insatsen övergick till invändig släckinsats i kombination med insats på taket via högfordon.

Branden var koncentrerad till en kolgrill och dess närhet. Branden hade spridit sig upp i kolgrillens rökgaskanal samt till intilliggande innertak.
Branden släcktes tämligen fort och insatsen övergick i att ventilera lokalen och dokumentera händelsen.

I den olycksutredning som räddningstjänsten i Storgöteborg genomfört genom Markus Friberg, Robert Person, Gerhard Cederlund, Ulf Magnusson och Göran Kallin noteras ett antal viktiga lärdomar för framtiden.

I utredningen noteras att restaurangen var inhyst i en byggnad tillsammans med andra verksamheter. Att byggnaden vid flertalet tillfällen byggts om och till.

Det fanns automatiskt brandlarm och vattensprinkler i delar av byggnaden. Restaurangen var utformad så att matsal och kök var en gemensam brandcell. Lokalen var utrustad med automatiskt punkt-​släcksystem men för kolgrillen var släckanordningen manuell.

Kolgrillen hade riggats och tänts upp i vanlig ordning strax efter klockan nio. Under tiden kocken gick för att byta om uppstod brand.

Rök spred sig via ett ventilationsrör till angränsande butik, där det automatiska brandlarmet löste ut vid tiotiden. Branden spred sig vidare upp i rökgaskanalen så att lågor syntes ovan tak.

Branden spred sig även utanför kolgrillshuven upp i undertaket där en sprinklerdysa utlöste och i vissa avseenden begränsade brandspridning.

I utredningen klarläggs inte brandorsaken, men det förs fram ett par tänkbara och möjliga orsaker.

I huvudsak handlar det om fett som värmts upp och droppat ner på kolbädden. För att detta skall kunna ske krävs att rökgaskanalen är varm, vilket vanligen är senare på dagen än vid uppstart på förmiddagen.

Alternativet är att tändning av kolgrillen genomförts med tändvätska av något slag.

Utredarna konstaterar att viktig dokumentation kring brandskyddet, kolgrillen och dess rökgaskanal saknades, exempelvis handlingar som beskriver brandskyddet i stort, brandskyddskontroll, nyinstallationsintyg, bygglov för kolgrill i fastigheten, sakkunnighetsintyg och installationshandlingar för rökgaskanal med mera.

Med anledning av detta har berörda myndigheter inte haft kännedom om den förhöjda risk som fanns i byggnaden.

Utredarna vill därför tydliggöra problematiken kring kolgrillar i restaurangmiljö. Dels för egen myndighetsverksamhet vid räddningstjänsten, dels för Boverket i syfte att klarlägga och tydliggöra brandsäkerhetskrav rörande kolgrillsanläggningar.

Konsekvenserna av branden innebar en lättare brännskadad person tillsammans med brand- och vattenskadad restaurang. Vattenskadorna uppkom i huvudsak från sprinklern.

Intilliggande verksamheter kunde starta upp dagen efter, medan restaurangen krävde renovering och kunde öppna fyra månader senare.

Dokumentation under insats är viktigt

Händelsen var svårutredd då restaurangen var uppröjd innan utredning påbörjades.

Polisen genomförde ingen teknisk undersökning och enbart räddningstjänstens händelserapport tillsammans med intervjuer med berörda har kunnat användas.

Här syns värdet av att räddningstjänstens personal gör en ordentlig dokumentation i samband med insatsen. Särskilt i de fall polisen inte gör avspärrning för senare teknisk undersökning.

Räddningstjänsten har enligt lagen om skydd mot olyckor 3:10 i uppdrag att i skälig omfattning undersöka orsak, förlopp och hur räddningsinsatsen genomfördes.

Detta genomförs normalt genom den händelserapport som upprättas efter genomförd insats.

Vid närmare 98 procent av olyckorna är det också den enda undersökning som räddningstjänsten genomför efter händelsen.

I särskilda fall genomförs en mer omfattande olycksutredning, vilken då tar utgångspunkt från händelserapporten.

Därför är kvaliteten i den dokumentation som sker efter genomförd insats helt avgörande för efterföljande arbete, som statistikanalyser och större olycksutredningar.

Räddningstjänsten kan därför inte helt hänga upp orsaksundersökningen på polisens tekniker.

Polisen undersöker då misstanke om brott inte kan uteslutas medan räddningstjänsten undersöker i syfte att lära för framtiden.

I Göteborg finns möjligheten att använda sig av sin myndighets- och stabsresurs i syfte att tidigt tillföra kompetens till styrkorna i händelse av behov kring exempelvis det förebyggande brandskyddet, regler kring kolgrillsanläggningar och vad som kan vara värdefullt att dokumentera i händelserapporten.

Det kan vara vilka uppgifter som är särskilt viktiga att ha vid efterföljande olycksundersökning, vilka bilder som är viktiga att ta, varför röken spred sig över brandcellsgräns, och så vidare.

Det finns nämligen ingen annan aktör som efter branden undersöker varför det blev som det blev och om byggnader och dess inbyggda brandskydd fungerade så som det var tänkt.

Erfarenheter

1. Vid tillsyn, remisshantering och brandskyddskontroll, kontrollera relevant dokumentation.
2. Ökad samordning mellan de som utövar brandskyddskontroll och de som utövar förebyggande brandskydd.
3. Säkerställ dokumentation efter genomförd insats så att efterföljande olycksutredning enligt LSO (3 kap 10§) kan uppfyllas. Exempelvis genom utbildning av operativa befäl eller larma ut förebyggarkompetens till platsen.
4. Behov av förtydligande kring brandsäkerhetskrav vid installation av kolgrillsanläggning.