Tåget kom – trots trafikstopp

När blåljusaktörer larmas ut till händelser i anslutning till järnvägsnätet, är det av stor vikt att samverkan mellan aktuella ledningscentraler sker enkelt, snabbt och blir korrekt – exempelvis när ett trafikstopp ska begäras i samband med ett hot om suicid.

Det finns två skäl till detta: dels att snabbt säkerställa att den suicidala personen i sig inte blir påkörd, liksom att den blåljuspersonal som ska verka på platsen kan arbeta säkert.

En förmiddag i september inkommer larm till SOS om att en suicidnära person finns på spåret i centrala Eskilstuna. Räddningstjänst, ambulans och polis larmas till platsen och trafikstopp begärs av samtliga tre aktörer var för sig, vilket också bekräftas av trafikledningen.

Trots detta kommer ett tåg körande när blåljuspersonal befinner sig på platsen, varpå tåget som kör med reducerad fart bromsar och hinner stanna.

I den utredning som Pontus Olsson vid Södertörns brandförsvarsförbund genomfört lyfts flera viktiga lärdomar fram, vilka syftar till att minska risken för att liknande händelser sker igen.

Centralt i utredningen är den kommunikation som tidigt sker mellan blåljusaktörerna och trafikverkets trafikledning.
Vid dessa samtal utbyts information om vilken del av järnvägen som berörs av trafikstoppet.

Att informationen är tillräckligt korrekt, uppfattas korrekt och är tillräckligt detaljerad för att kunna lägga ett trafikstopp som utesluter påkörning är helt avgörande. Likaså värdet av att de olika blåljusaktörerna var för sig gör en begäran – det bör ses som en styrka och något som minskar risken för missförstånd.

I utredningen lyfts fram att vid begäran om trafikstopp ska området för begärd restriktion fastställas genom att två stationer anges för vilka restriktionen ska råda mellan. Detta ligger i linje med Trafikverkets egen rutinbeskrivning.

I det här fallet har rutinen inte fungerat från någon av de inblandade aktörerna. Trots tre av varandra oberoende samtal har missförstånd kvarstått kring vilken den exakta platsen egentligen är.
Vanligt förekommande från räddningstjänstens vakthavande befäl är att använda sig av kilometer-tavlor. Men detta passar inte trafikledarna i det inledande skedet, då de inte enkelt går att kolla upp i deras verktyg och att det kan finnas kilometer-tavlor inte allt för långt ifrån varandra som har samma beteckning.

I aktuellt fall angavs inledningsvis enbart en geografisk plats, varpå missförstånd uppstod. Vid efterföljande två samtal från de övriga blåljusaktörerna utgick trafikledningen från att det rörde samma plats, varpå misstaget inte uppmärksammades.

I utredningens analys återknyts just till värdet av att ha förståelse för varandras verklighet man jobbar i. Trafikledarna kanske inte är bekanta med platsen rent geografiskt, utan är vana att arbeta med den utifrån ett perspektiv med driftsplatser och banor som löper mellan dem.

I aktuellt fall låg trafikstoppet fel, men just för att det låg ett trafikstopp i närheten hade tåget reducerad fart och kunde därmed också bromsa och stanna.

I utredningen resoneras kring hur blåljusaktörer på ett bra sätt utöver att ange mellan vilka stationer, också kan komplettera med mer detaljerad information om platsen. Detta kräver att det är information som är känd av samtliga inblandade aktörer.

Utöver detta kan information som blåljusaktörerna inhämtar på plats vid framkomst utgöra kompletterande uppgifter i syfte att säkerställa att platsen är rätt, till exempel beteckningar på växlar eller signaler.
Det uppmärksammades att om räddningstjänsten haft verktyg och rutiner för att vid arbete i spårområde jorda signalrälen, hade det gett trafikledningen information om att det rörde sig om en annan plats än den man trodde och även skickat stoppsignal till inkommande tåg via ATC-systemet (järnvägens signalsäkerhetssystem).