26 enheter larmades till drunkning

Utredare Hans Granholm från Räddningstjänsten Enköping-Håbo har gjort ett gediget arbete med sin utredning av insatsen och med 65 intervjuer som underlag analyserat insatsen och dragit erfarenheter kring flera områden.

En eftermiddag i februari var ett flertal fritidsfiskare ute på isen på Ekolsundsviken, som är en del av Mälaren, och fiskade.

Ekolsundsviken är en vik i nord-sydlig riktning i Enköpings kommun, cirka 1,5 kvadratkilometer stor och kan nås via flertalet vägar och platser.

Fiskarna flyttade under dagen sig runt på isen och några av dem gick igenom isen på ett par ställen men tog sig upp själva.

De fortsatte att fiska och två av dem drog sig på eftermiddagen bort mot den södra delen av viken. Där gick de igenom isen, hamnade i vattnet och denna gång kunde de inte ta sig upp själva.

Personer från fiskesällskapet och andra privatpersoner, som befann sig på land uppmärksammade deras belägenhet och ringde 112.
SOS larmade JRCC eftersom de skulle leda insatsen då Mälaren ingår i vattendrag med statligt ansvar, statlig räddningstjänst enligt LSO (lagen om skydd mot olyckor).

Totalt larmades 26 enheter ut från fyra olika larmcentraler:

• helikopter för sök och räddning och svävare från Sjö- och flygräddningscentralen (JRCC)
• räddningstjänstfordon från Räddningscentralen Mitt
• ambulanser och helikopter från sjukvårdens larmcentral
• polispatruller från polisens räddningsledningscentral Mitt.

På grund av bristande uppgifter om var tillbudet inträffat och bristfällig samordning mellan ledningscentralerna anlände enheterna från de olika organisationerna till olika platser runt om Ekolsundsviken.

Det fanns inte något bra fungerande samband mellan de larmade enheterna vilket resulterade i att ingen hade överblick över vilka enheter som var på väg, på plats eller vad de gjorde på platsen.

Det var också oklart vem som ledde insatsen ute vid Ekolsundsviken då ingen OSC (on scene commander) utsågs.

Resurserna flyttades runt på egna initiativ då det upptäcktes att det var lättare att komma till vattnet och de drabbade från andra platser än där man påbörjat insatsen.

Räddningstjänstens ytbärgare transporterade sig på isen mot de nödställda istället för att förflytta sig tillsammans med sina kollegor i fordon.

Efter att ambulanshelikoptern sökt och identifierat de två nödställda, räddades de av JRCC:s helikopter och personal och sattes ned på land för vidare transport till sjukhus.

Under tiden sökning skedde hade fler personer tagit sig ut på isen för att undsätta de först drabbade och nu hamnade även de i nöd efter att ha gått igenom isen.

Även räddningstjänstens ytbärgare hade svårigheter och behövde undsättas. Totalt undsattes sju personer vid insatsen, en av de som först gick genom isen omkom.

En av de viktigare slutsatserna i utredningen är att det är av yttersta vikt att de ledningscentraler som hanterar en gemensam händelse kommunicerar och samverkar med varandra tidigt och under hela insatsen för att kunna genomföra sina respektive uppdrag.

De måste också se till att de larmade enheterna får kännedom om vilka andra enheter som är larmade och vilka sambandsvägar som ska användas.

Händelsen uppfattades från början som ganska liten av flera av de larmade enheterna då de inte hade vetskap om mängden resurser som larmats ut.

Men den växte mycket snabbt i omfattning när flera personer gick igenom isen och det fanns då ett stort behov av ledarskap på skadeplats. Därför är det viktigt att en OSC utses så att arbetet på skadeplats kan ledas och samordnas på ett effektivt sätt.

Det är också viktigt att de sambandsvägar som beslutats kommuniceras och används på ett korrekt sätt så att alla enheter kan nå varandra för att samverka och dela information.

En framgångsfaktor vid denna insats och andra insatser där det är oklart var de drabbade befinner sig är att ha tillgång till helikoptrar som kan söka av större områden och meddela övriga resurser var de drabbade befinner sig.

En förutsättning för att deras inhämtade information är till nytta är att den förmedlas till övriga via beslutade sambandsvägar och att den lämnas i förhållande till de positioner där de larmade enheterna befinner sig. Detta kopplar åter tillbaka till behovet av tydlig ledning på skadeplats och behovet av att man använder beslutade sambandsvägar.

Fler erfarenheter finns i utredningen som kan läsas på msb.se.